Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi: Bireyselleştirilmiş Müdahalelerin Sağlanması

Günümüzden bin yıl önce modern tıbbın babası İbn-i Sina, bebeklik döneminde yaşanan güçlüklerin psikoloji ve mizacı ve böylece yetişkinlik döneminde ahlaki ve etik gelişimi etkilediğini yazmıştır (Al-Naqib, 1993). O günden bu yana, aralarında tıp, psikoloji, sinirbilim ve ekonominin de bulunduğu çeşitli bilim dallarından erken çocukluk gelişimi konusunda birçok şey öğrendik. Şu an biliyoruz ki erken çocukluk döneminde optimum düzeyde destek ömür boyu gerekecek sağlık ve kapasiteyi kurmak ve ülkelerin zenginliğini inşa etmek için elzem (Silver ve Singer, 2014). Mevcut kanıtlara ragmen, düşük ve orta gelirli ülkelerde 5 yaşın altındaki çocukların %43’ünün gelişim potansiyellerini gerçekleştirememe riski altında oldukları tahmin edilmektedir. (Black ve diğerleri, 2017).

Son zamanlarda dünya çapında erken çocukluk gelişimi müdahalelerinin yaygınlaştırılması, yetersiz beslenmenin önüne geçme ve çocuklara gelişim süreçlerini besleyen, duyarlı ve stimüle edici bakım verilmesi ihtiyacı üst düzeyde çağrılarla vurgulanmıştır (Richter ve diğerleri, 2017; Britto ve diğerleri 2017). Bu tür evrensel koruyucu stratejiler büyük önem taşımaktadır. Aynı zamanda, yüksek gelirli ülkeler ve düşük ve orta gelirli ülkelerde yaşayan çocukların aldıkları gelişim bakımı konusundaki farklılıkları da azımsamamak önemlidir. Bugüne kadar düşük ve orta gelirli ülkelerdeki müdahalelerde, genel, yüksek gelirli ülkelerde uygulanan çocuklara yönelik kapsamlı bireyselleştirilmiş müdahalelerden uzak yaklaşımlar kullanılmıştır. (Dworkin, 1989; Ertem, 2012; Britto ve diğerleri., 2017).

Erken çocukluk döneminde tüm çocukların gelişimini destekleyecek en iyi yöntem nedir ve tüm çocukların ihtiyaçları nasıl tanımlanabilir ve bu ihtiyaçlara nasıl yanıt verilebilir? Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi bu soruları yanıtlamak için umut vadeden bir yaklaşımdır.

Burada kullanılan terminoloji önemlidir ve bir anlamda da genel olarak anlaşılamamaktadır. Çocuk gelişimi müdahalelerinde izleme sıklıkla ‘tarama’ ve ‘gözetim’ ile eş anlamlı olarak kullanılmaktadır- fakat bu terimlerin farklı çağrışımları geri planda farklı felsefelere işaret etmektedir. Türkçede ‘tarama’ anlamına gelen ‘screening’ kelimesinin kökündeki ‘screen’ terimi istenmeyen bir şeyi dışarıda tutmak için kullanılmaktadır ve ‘screening’ terimi tıp terminolojisinden alınmış bir terimdir: Bir hastalığın ya da istenmeyen bir rahatsızlığın mevcut olup olmadığının araştırılması anlamına gelmektedir. Türkçede ‘gözetim’ anlamına gelen ‘surveillance’ kelimesi ise daha ziyade güvenlik ve kolluk güçleri ile bağdaştırılan bir terimdir ve yanlış giden veya yanlış gitmek üzere olan bir durumu araştırmak anlamına gelmektedir.

Fakat, gelişim potansiyellerini gerçekleştirme konusunda çocukları desteklemeye çalıştığımızda felsefemiz yalnızca bir tarama testinde zaman içerisinde belli bir noktada başarısız olan çocukları tespit etmeye çalışmakla sınırlı kalmamaktadır. Çocuk gelişimi dinamik bir süreçtir ve müdahalelere ne zaman ihtiyaç duyulacağı konusunda zaman içerisinde kesin bir nokta bulunmamaktadır. Müdahalelerin çoğu çocuk tarama testinde başarısız olmadan önce gerçekleştirilmelidir. Bu yüzden çocukların gelişimini optimize etmeye çalışırken birincil amacımız çocuklara bakım verenlerle ortaklaşa çalışarak onların çocuklarının gelişimini en üst düzeye çıkarmalarına yardımcı olmaktır.

Biz çocuk gelişimi ‘izleme’ terimini kullanmayı tercih ettik çünkü bu terim ‘özel bir amaç için izlemek, takip etmek veya kontrol etmek’ anlamına gelmektedir ve kabul eden, mütevazı, olumlu ve umut dolu bir duruşa işaret etmektedir. İzleme çalışmasının arkasındaki kabul, çocukların gelişimini bir sapma tespit etme amacının ötesinde izlemek ve desteklemektir (Ertem, 2012). İzleme çocuğun ve ailenin güçlü ve zayıf yönlerini zaman içerisinde öğrenebilme; çocuğun gelişimini aile ile birlikte izleyebilmeyi, desteklemeyi ve bundan keyif alabilmeyi; aynı zamanda güçlü yönleri daha da artırmayı, risk faktörlerini ele almayı ve gerek duyulduğunda ek destek ve ihtisaslaşmış hizmetler sağlayabilmeyi mümkün kılmaktadır.

Yüksek gelirli ülkelerde yürütülen araştırmalar gösteriyor ki gelişimsel izlemeden tüm çocuklar faydalanmaktadır – gelişimsel güçlükler yaşama riski altındaki çocuklar erken aşamada tespit edilebilir ve müdahaleler gerçekleştirilebilir, gelişme süreçleri takip edilen çocuklar, izleme sırasında çocuklara bakım veren kişiler rahatlatıldığı ve onlara gerektiğinde çocuklarının potansiyellerini gerçekleştirmelerine yardımcı olmak için ihtiyaç duyacakları tavsiyeler verildiği için faydalanmaktadır. (Dworkin, 1989; Blair ve Hall, 2006; Committee on Practice and Ambulatory Medicine and Bright Futures Periodicity Schedule Workgroup, 2016).

Çocuk gelişimindeki gecikmeler ile ilgili tarama çalışmalarına yapılan vurgu özellikle bu gecikmelere yanıt vermek için yeterli kaynak olmaması durumunda uygun olmayacaktır. Çocuklara ve çocuklara bakım verenlere özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde verilen destek dengesiz bir dağılım gösteriyor ve yerel koşullarla şekilleniyor olabilir. Bu yüzden gelişim izleme yaklaşımlarının müdahalelerin bağlama uygun hale getirilmesi için yeterince esnek olması önemlidir.

Ayrıca düşük ve orta gelirli ülkelerde çocuklara bakım veren kişiler çocukların gelişimi konusunda daha az bilgi sahibi olabilir ve yüksek gelirli ülkelerdeki kişilere göre damgalama konusunda daha endişeli olabilir. Çocuklara bakım verenlere endişeleri konusunda sorular soran veya evet veya hayır sorusu şeklinde soru yönelten araçlar çocukların işleyişine dair tam bir profil sunmayabilir. Çocuklara bakım veren kişilerde görülen düşük okuryazarlık oranları yazılı anketlerin faydalarını kısıtlayabilir. Düşük ve orta gelirli ülkelerde birçok hizmet sunucu için erken çocukluk gelişimi ek eğitim gerektiren bir kavramdır (Ertem, 2012).

İlk olarak Türkiye’de 20 yıldan uzun bir süre boyunca yürütülen araştırmalar sonucunda geliştirilen Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi (GMCD) (Ertem
ve diğerleri, 2006, 2008, 2009, 2017), biyo-ekolojik teoriye (Bronfenbrenner ve Ceci, 1994) ve aile merkezli bakıma (Brewer ve diğerleri, 1989) dayalı kapsamlı bir pakettir. Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi çocuk gelişiminin optimum gelişimden şiddetli gelişimsel güçlüklere uzanan bir spektrum olduğu fikrini benimsemektedir. Çocukları etiketlemekten kaçınarak bunun yerine çocuğun, çocuğa bakım veren ortamın ve toplumun çocuk gelişimine katkıda bulunan çok sayıda güçlü ve zayıf yönüne ilişkin bugünkü anlayışımızı kabul etmektedir.

Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi erken müdahalenin ardında yatan felsefenin çocuğa bakım verenlerin ne yapmaları gerektiğini dikte etmekten ailenin kendi bilgi ve uzmanlığından bir şeyler öğrenerek bu bilgi ve tecrübenin güçlendirilmesine doğru kaydığını kabul etmektedir (Shonkoff ve Meisels, 2000). Gelişimsel değerlendirme felsefesi çocukları test etme ve puanları temel almadan çocukların işleyişi ve çevresinin kapsamlı olarak anlaşılmasına doğru bir değişim göstermiştir (Meisels ve Fenichel, 1996). Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi, bakım veren kişi izlerken hizmet sunucunun çocuğu test etmesi yerine hizmet sunucunun çocuğa bakım veren kişiye çocuğun gelişimi hakkında açık uçlu sorular sormasını içerir.

Açık uçlu sorular kişiler arası ilişkileri tesis etmek için hikaye alma alanında uygulanan altın standart yöntemdir. Bu tür sorulara örnek olarak: ‘Size bir şey istediğinde bunu nasıl anlatıyor?, ‘Onunla konuştuğunuzda neleri anlayabildiği ile ilgili birkaç örnek verir misiniz?’ ve ‘Nasıl oyun oynadığını merak ediyorum. Onun nasıl oynadığı ile ilgili birkaç örnek verir misiniz?’ gibi sorular bulunmaktadır. Hizmet sunucu bakım veren kişinin spontane yanıtlarından çocuğun hangi standartlaştırılmış ve önceden kodlanmış kilometre taşlarını tamamladığını anlamaktadır. Eğer bakım veren kişinin yanıtı bu çıkarımı yapmayı mümkün kılacak kadar yeterli değilse ek sorular kullanılır. Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi, doğumdan 3,5 yaşına kadar olan çocukları izlemek amacıyla tasarlanmıştır ve 7 işlevsel alanı değerlendirmektedir: Ifade edici ve alıcı dil, ince ve kaba motor becerilerinin gelişimi, ilişki kurma, oyun oynama ve kendi kendine yardım.

Izleme bileşeni paketin yalnızca birinci kısmıdır ve bu bileşen çocuk ve ailenin mevcut durumu ve hangi alanlarda desteklenmeleri gerektiğine dair bilgileri kullanarak pürüzsüz bir biçimde ‘destek’ bileşenine eklemlenmektedir. Bu yaklaşım WHO ve UNICEF’in Care for Child Development (2012) girişimi gibi genel içerikli programları bireyselleştirmektedir. Aynı zamanda, Dünya Sağlık Örgütü’nün İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlık çerçevesini (2010) basitleştiren özel ihtiyaçları olan çocuklar için aile merkezli, toplum merkezli erken müdahaleler uygulamak için tasarlanmış bir ‘erken müdahale’ bileşeni de bulunmaktadır.
Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi, Hem değerlendirme hem de müdahale olarak güçlü yönleri temel alan ve aile merkezli yaklaşımları içermektedir. Çocuk ve Aile ile ilgili kapsamlı bilgi alınmaktadır ve müdahaleler çocuk ve aileye özgüdür.

Ulusal sağlık Enstitüsü tarafından finanse edilen büyük çaplı bir çalışma Arjantin, Hindistan, Güney Afrika ve Türkiye gibi dört farklı ülkeden yaklaşık 12.000 çocuk için Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi’ni standartlaştırılmış ve doğrulamıştır. (Ertem ve diğerleri, 2017). Bu çalışma göstermiştir ki çocuklar Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi’nde yer alan kilometre taşlarına benzer yaşlarda ulaşmaktadır. Bu da Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi’nin bu ve diğer ülkelerde eşit derecede uygulanabilir olması gerektiği anlamına gelmektedir. Gerçekten de bu araç, düşük ve orta gelirli ülkelerde kullanılmak için yeterli psikometrik kritere ve uygulanabilirlik kriterine sahip olan çok az araçtan bir tanesidir (Fischer ve diğerleri, 2014).

25 ülkede toplum çalışanları, hemşireler, aile hekimleri, çocuk doktorları ve erken müdahale uygulayıcıları Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi’ni kullanarak eğitim almıştır ve 7 ülkede eğiticilerin eğitimi düzenlenmiştir. (Kraus de Camargo, 2016). Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi’nin uygulanması uygulama ortamına göre değişiklik göstermektedir. Örneğin, (hizmetlerin merkezi olduğu) Azerbaycan ve Türkmenistan’da Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi sağlık hizmet sunucularının hizmet öncesi eğitimlerine ve ulusal çocuk sağlığı izleme sistemine dahil edilmektedir. Hindistan ve Guatemala’da kar amacı gütmeyen kuruluşlar, Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi eğitimini toplum hanehalkı ziyaret programlarına dahil etmeye çalışmaktadır. Eğitim katılımcıların geçmişlerine göre bir ile üç gün arasında sürmektedir ve önleme, erken tespit, çocuklara bakım verenlerle birlikte bulguların yorumlanması ve bireyselleşmiş müdahale planını içermektedir (Wertlieb ve Krishnamurthy, 2015).

Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi, hizmet sunucuları çocukların gelişimini izlemeleri ve desteklemelerini, çocuklara bakım verenleri çocukların gelişimini besleyen, duyarlı ve stimüle edici bakım verme konusunda onlara destek olmalarını, sağlık ve psiko-sosyal risk faktörlerini tespit ederek bu faktörlere yanıt vermelerini ve toplum temelli erken müdahaleleri uygulamalarını mümkün kılmaktadır. Kısa olması ve kullanıcı ve alıcı dostu yapısı Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi’ni hane ziyaretleri, sağlık klinikleri, kreşler ve diğer ortamlar için uygulanabilir kılmaktadır. Ancak, düşük ve orta gelirli ülkelerde erken çocukluk gelişimini ele alma konusunda kapasite geliştirme açısından Uluslararası Çocuk Gelişimi İzleme Rehberi’nin etkinliğinin incelenmesi için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.

Referanslar bu makalenin PDF formatında bulunabilir.